血液透析患者において、積極的な高用量鉄剤の投与は、低用量鉄剤投与に対して非劣性であり、赤血球造血刺激因子製剤投与が少量になることが認められた。英国・キングスカレッジ病院のIain C. Macdougall氏らが、成人維持血液透析患者を対象に、高用量鉄剤の低用量に対する安全性および有効性を検証した多施設共同非盲検無作為化試験「Proactive IV Iron Therapy in Haemodialysis Patients：PIVOTAL試験」の結果を報告した。鉄剤の静脈投与は透析患者の標準治療であるが、臨床的に有効なレジメンに関して比較検討したデータは限定的であった。NEJM誌オンライン版2018年10月26日号掲載の報告。
血液透析患者2,141例で、積極的高用量鉄剤静注と低用量鉄剤静注を比較
研究グループは、2013年11月～2018年6月に、成人維持血液透析患者2,141例を、積極的に高用量のスクロース鉄を静脈投与する群（高用量鉄剤群：1,093例）と、反応をみながら低用量のスクロース鉄を静脈投与する群（低用量鉄剤群：1,048例）に無作為に割り付けた。高用量鉄剤投与は400mg/月（フェリチン値＞700μg/Lまたはトランスフェリン飽和度［TSAT］≧40％でなければ投与）、低用量鉄剤投与は0～400mg/月（鉄剤投与の指標であるフェリチン値＜200μg/LまたはTSAT＜20％で投与）であった。
主要評価項目は、非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心不全による入院・全死因死亡の複合エンドポイント（評価者盲検）とし、原因別Cox比例ハザードモデルを用いて主要評価項目の初回イベント発生までの時間を解析した。これらの複合評価項目は、再発イベントについても解析が行われた。その他の副次評価項目は、全死因死亡、感染症の発現率、赤血球造血刺激因子製剤の投与量などであった。
高用量鉄剤群の低用量鉄剤群に対する非劣性は、主要評価項目のハザード比の両側95％信頼区間上限値が1.25を超えない場合と定義した。
血液透析患者への高用量鉄剤静注の非劣性が認められた
追跡期間中央値2.1年において、血液透析患者への鉄剤投与量中央値は、高用量鉄剤群264mg/月（四分位範囲［25th～75thパーセンタイル値］：200～336）、低用量鉄剤群145mg/月（同：100～190）であった。赤血球造血刺激因子製剤の投与量中央値は、高用量鉄剤群2万9,757 IU/月、低用量鉄剤群3万8,805 IU/月であった（群間差：－7,539IU、95％信頼区間[CI]：－9,485～－5,582）。
主要評価項目のイベントは、高用量鉄剤群で333例（30.5％）、低用量鉄剤群で343例（32.7％）確認された（ハザード比：0.88、95％CI：0.76～1.03、非劣性のp＜0.001）。再発については、高用量鉄剤群で456件、低用量鉄剤群で538件のイベントが確認された（率比：0.78、95％CI：0.66～0.92）。感染症の発現率は両群で変わらなかった。
（医学ライター 吉尾 幸恵）
