米国のメディケア受給者では、再入院削減プログラム（Hospital Readmissions Reduction Program：HRRP）により、心不全および肺炎による入院患者の退院後30日以内の死亡率がむしろ増加することが、米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのRishi K. Wadhera氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2018年12月25日号に掲載された。HRRPは、「患者保護ならびに医療費負担適正化法（ACA）」の下で2010年に成立し、2012年からは、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）に、心不全、急性心筋梗塞、肺炎患者の30日再入院率が予想を上回った病院に対し制裁金を課すことが求められている。その成果として、HRRPはこれらの疾患による再入院率を抑制することが示されたが、死亡率への影響は知られていなかった。
公布、施行の前後で死亡率の変化を評価
研究グループは、HRRPと患者死亡率の変化との関連をレトロスペクティブに評価するコホート研究を行った（Richard A. and Susan F. Smith Center for Outcomes Research in Cardiologyの助成による）。
2005年4月1日～2015年3月31日の期間に、心不全、急性心筋梗塞、肺炎で入院した65歳以上の出来高払いのメディケア受給者を調査の対象とした。HRRP公布前の2005年4月～2007年9月を第1期、2007年10月～2010年3月を第2期とし、HRRP公布後の2010年4月～2012年9月を第3期、HRRP施行後の2012年10月～2015年3月を第4期とした。
主要アウトカムは、心不全、急性心筋梗塞、肺炎で入院した後の、退院から30日以内の逆確率重み付け法で補正した死亡率（退院後死亡率）とし、再入院なしの死亡、再入院ありの死亡、再入院ありの非死亡、再入院なしの非死亡に分けて検討した。また、初回入院から45日以内の死亡率（入院後死亡率）を疾患別に評価した。
心筋梗塞患者では公布後に死亡率低下
コホートには、832万6,688件の心不全、急性心筋梗塞、肺炎による入院が含まれた。このうち、794万8,937件（平均年齢79.6［SD 8.7］歳、女性53.4％、白人85.6％）が退院時に生存していた。心不全による入院が約320万件、急性心筋梗塞による入院が約180万件、肺炎による入院は約300万件であり、退院後30日以内の死亡はそれぞれ27万517件、12万8,088件、24万6,154件であった。
心不全患者では、退院後30日死亡率がHRRP公布前の時期には増加していた（第1期から第2期までに0.27％増加）。このベースライン時の動向と比較して、HRRPの公布（第2期から第3期までに0.49％増加、第1期から第2期と第2期から第3期の変化の差：0.22％、p＝0.01）およびその施行（第3期から第4期までに0.52％増加、第1期から第2期と第3期から第4期の変化の差：0.25％、p＝0.001）により、30日死亡率は有意に上昇した。
急性心筋梗塞患者の退院後30日死亡率は、HRRP公布後（公布前は0.18％増加、公布後は0.08％低下、変化の差：－0.26％、p＝0.01）には有意に低下したが、施行後の変化は有意ではなかった（施行後は0.15％増加、変化の差：－0.03％、p＝0.69）。また、肺炎患者の退院後30日死亡率は、HRRP公布前はほぼ安定していた（第1期から第2期に0.04％増加）が、公布後（0.26％増加、変化の差：0.22％、p＝0.01）および施行後（0.44％増加、変化の差：0.40％、p＜0.001）にはそれぞれ有意に増加した。
心不全および肺炎患者の死亡率の増加は、主として退院後30日以内に再入院せずに死亡した患者のアウトカムと関連していた。また、3つの疾患とも、HRRP公布前の動向と比較して、入院後45日死亡率の増加とは関連を認めなかった。
著者は、「試験デザインおよび入院後45日以内の死亡率とHRRPに有意な関連がないことを考慮すると、退院後30日死亡率の増加は施策の帰結かという問題を理解するためには、さらなる検討を要する」としている。
（医学ライター 菅野 守）
