ST上昇の有無を問わず急性冠症候群患者の治療では、プラスグレルはチカグレロルと比較して、1年後の死亡、心筋梗塞および脳卒中の複合の発生率が有意に低く、大出血の発生率は両群間に差はないことが、ドイツ心臓センターミュンヘンのStefanie Schupke氏らが行ったISAR-REACT 5試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2019年9月1日号に掲載された。抗血小板薬2剤併用療法（アデノシン二リン酸受容体拮抗薬とアスピリン）は、急性冠症候群の標準治療とされる。プラスグレルとチカグレロルは先行薬のクロピドグレルに比べ、血小板阻害作用が強く、効果の発現が迅速かつ安定しているとされる。一方、侵襲的評価が予定されている患者における、これらの薬剤による1年間の治療の相対的な優劣のデータはこれまでなかったという。
2剤を直接比較する医師主導の無作為化試験
本研究は、ドイツの21施設とイタリアの2施設が参加した医師主導の多施設共同非盲検無作為化第IV相試験であり、2013年9月～2018年2月の期間に患者登録が行われた（German Center for Cardiovascular Researchなどの助成による）。
対象は、急性冠症候群（ST上昇型心筋梗塞［STEMI］、非ST上昇型心筋梗塞［NSTEMI］、不安定狭心症）で入院し、侵襲的評価（冠動脈造影検査）が予定されている患者であった。
被験者は、プラスグレル（負荷用量60mg、維持用量10mg、1日1回）またはチカグレロル（負荷用量180mg、維持用量90mg、1日2回）を投与する群に無作為に割り付けられた。
主要エンドポイントは、1年後の死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合とし、主な副次エンドポイントは出血であった。
主要エンドポイント：6.9％ vs.9.3％、大出血：4.8％ vs.5.4％
4,018例が登録され、プラスグレル群に2,006例（平均年齢64.6±12.1歳、女性23.8％）、チカグレロル群には2,012例（64.5±12.0歳、23.8％）が割り付けられた。STEMIが41.1％、NSTEMIが46.2％、不安定狭心症が12.7％であった。84.1％が経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を、2.1％が冠動脈バイパス術（CABG）を受けていた。
主要エンドポイントは、プラスグレル群が2,006例中137例（6.9％）で発生し、チカグレロル群の2,012例中184例（9.3％）と比較して有意に低かった（ハザード比[HR]：1.36、95％信頼区間[CI]：1.09～1.70、p＝0.006）。
主要エンドポイントの個々の要素の発生率は、死亡がプラスグレル群3.7％、チカグレロル群4.5％（HR：1.23、95％CI：0.91～1.68）、心筋梗塞がそれぞれ3.0％、4.8％（1.63、1.18～2.25）、脳卒中は1.0％、1.1％（1.17、0.63～2.15）であり、プラスグレル群における主要エンドポイントの発生率の低さは、主に心筋梗塞が少ないためであった。
ステント血栓症（definite、probable）は、プラスグレル群が1.0％、チカグレロル群は1.3％（HR：1.30、95％CI：0.72～2.33）で発現し、このうちdefiniteはそれぞれ0.6％、1.1％に認められた。
大出血（Bleeding Academic Research Consortium［BARC］基準の3、4、5）は、プラスグレル群が4.8％、チカグレロル群は5.4％にみられた（HR：1.12、95％CI：0.83～1.51、p＝0.46）。
著者は「いくつかの過去の知見により、チカグレロルに基づく戦略はプラスグレルに基づく戦略よりも優れるとの仮説を立てたが、結果は予想とは異なっていた」としている。
（医学ライター 菅野 守）
