持続性AFへのアブレーション＋マーシャル静脈内エタノール注入併用が有効／JAMA

　持続性心房細動（AF）の患者の治療において、カテーテルアブレーションにマーシャル静脈内エタノール注入を併用すると、カテーテルアブレーション単独と比較して、6ヵ月および12ヵ月後の時点の双方でAFまたは心房頻拍が残存しない可能性が高まることが、米国・Houston Methodist DeBakey Heart and Vascular CenterのMiguel Valderrabano氏らが実施した「VENUS試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年10月27日号で報告された。持続性AFに対するカテーテルアブレーションの成功には限界がある。肺静脈隔離を拡大した手技による戦略は、一貫性のある改善効果を示せていない。マーシャル静脈には、逆行性エタノール注入によってアブレーションが可能となる神経支配やAFのトリガーが含まれるという。

マーシャル静脈内エタノール注入の追加で結果を改善できるか評価

　本研究は、カテーテルアブレーションにマーシャル静脈内エタノール注入を追加することで、持続性AFのアブレーションの結果を改善できるかを評価する無作為化臨床試験であり、米国の12施設が参加し、2013年10月～2018年6月の期間に患者登録が行われた（米国国立衛生研究所［NIH］/国立心肺血液研究所［NHLBI］などの助成による）。

　対象は、年齢18～85歳、1剤以上の抗不整脈薬に抵抗性で、症候性の持続性AF（＞7日の持続）の患者であった。被験者は、カテーテルアブレーション単独またはカテーテルアブレーション＋マーシャル静脈内エタノール注入を受ける群に、1対1.15の割合（マーシャル静脈内エタノール注入の技術的な失敗が15％あると想定）で無作為に割り付けられた。
　主要アウトカムは、6ヵ月および12ヵ月後のいずれの時点でも、抗不整脈薬を使用せずに、1回の手技でAFまたは心房頻拍が発現しない時間が30秒を超えることとした。副次アウトカムは12項目で、AF負荷、複数回の手技を行った後にAFがみられないこと、僧帽弁輪部のブロックなどが含まれた。

マーシャル静脈内エタノール注入併用群の主要アウトカムは良好

　無作為化された343例（平均年齢66.5［SD 9.7］歳、男性261例）のうち、316例（92.1％）が試験を終了した。マーシャル静脈内エタノール注入併用群が185例、カテーテルアブレーション単独群は158例であった。併用群の185例のうち、155例（84％）でマーシャル静脈内エタノール注入が成功した。

　6ヵ月後と12ヵ月後に、1回の手技でAF/心房頻拍が発現しなかった患者の割合は、マーシャル静脈内エタノール注入併用群が49.2％（91/185例）と、単独群の38％（60/158例）に比べ良好であった（群間差：11.2％、95％信頼区間[CI]：0.8～21.7、p＝0.04）。

　12項目の副次アウトカムのうち、9項目には有意差はなかったが、AF負荷（負荷なしの割合：78.3％ vs.67.9％、群間差：10.4％、95％CI：2.9～17.9、p＝0.01）、複数回の手技後にAFの発現なし（65.2％ vs.53.8％、11.4％、0.6～22.2、p＝0.04）、僧帽弁輪部ブロックの成功（80.6％ vs.51.3％、29.3％、19.3～39.3、p＜0.001）は、併用群で有意に改善した。

　有害事象の頻度は両群で同程度であった。全体で最も頻度の高い手技中の有害事象は、血管アクセス合併症（血腫/仮性動脈瘤、11件）および心膜液貯留（3件）であった。手技後に心膜穿刺によるドレナージを要する亜急性心膜液貯留が4例に発生した。手技後の脳血管イベントが7例、肺炎が7例で認められた。ドレナージを要しない症候性の炎症性心膜炎が、併用群11例、単独群6例で発生した。

　著者は、「長期的な有効性を評価するには、さらなる研究を要する」としている。

（医学ライター　菅野 守）