発症時間不明で、灌流/拡散ミスマッチやMRI拡散強調画像-フレアー画像（DWI-FLAIR）ミスマッチが認められる脳卒中患者において、アルテプラーゼの静脈内投与はプラセボ投与または標準治療と比較して、90日後の機能的アウトカムは良好であることが示された。ドイツ・ハンブルク大学エッペンドルフ医療センターのGotz Thomalla氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果で、症候性頭蓋内出血リスクが高くてもすべての機能的アウトカムで、ネットベネフィットが観察されたという。アルテプラーゼによる死亡例はプラセボよりも多かったが、重度の障害または死亡の発生ケースは少なかった。発症時間不明の脳卒中患者は、以前は血栓溶解療法の除外対象とされていた。研究グループは、イメージバイオマーカーで救済可能な脳細胞範囲が特定された患者については、アルテプラーゼ静脈内投与が安全で有効であるかを確認するため本検討を行った。Lancet誌2020年11月8日号掲載の報告。
90日後mRS 0～1の発生率を比較
研究グループは、2020年9月21日以前に発表された試験の個々の患者データを用いたシステマチックレビューとメタ解析を行った。発症時間不明の脳卒中で、MRI灌流-拡散画像、CT灌流画像、MRIでDWI-FLAIRミスマッチが認められた患者を対象に、アルテプラーゼ静脈内投与と標準治療またはプラセボ投与を比較した無作為化試験を適格とした。
主要アウトカムは、90日後の修正Rankinスケール（mRS）で0～1と定義した良好な機能的アウトカム（治療効果を推定するのに適した無条件混合効果モデルを用いて障害がないことを示す）だった。副次的アウトカムは、90日後のmRSの改善と、自立アウトカム（mRS 0～2）だった。安全性に関するアウトカムは、死亡、重度の障害または死亡（mRS 4～6）、症候性頭蓋内出血などだった。
mRSスコア改善、自立アウトカムにも効果
適格基準を満たした4試験（WAKE-UP、EXTEND、THAWS、ECASS-4）、被験者総数843例について解析を行った。アルテプラーゼ投与群は429例（51％）、プラセボ投与または標準治療（対照）群は414例（49％）だった。
良好なアウトカムが認められたのは、対照群160例（39％）に対し、アルテプラーゼ群は199例（47％）だった（補正後オッズ比[OR]：1.49、95％信頼区間[CI]：1.10～2.03、p＝0.011）。試験の異質性は低かった（I
2＝27％）。
アルテプラーゼ投与は、mRSスコア改善との有意な関連も認められた（補正後共通OR：1.38、95％CI：1.05～1.80、p＝0.019）。自立アウトカムについても、アルテプラーゼ群が有意に高率だった（1.50、1.06～2.12、p＝0.022）。
重度の障害または死亡は、対照群102例（25％）に対し、アルテプラーゼ群は90例（21％）と低率だったが有意差はなかった（補正後OR：0.76、95％CI：0.52～1.11、p＝0.15）。死亡については、対照群14例（3％）に対しアルテプラーゼ群は27例（6％）だった（2.06、1.03～4.09、p＝0.040）。また、症候性頭蓋内出血の発生は、対照群よりもアルテプラーゼ群で高率だった（11例［3％］vs.2例［＜1％］、補正後OR：5.58［95％CI：1.22～25.50］、p＝0.024）。
（医療ジャーナリスト 當麻 あづさ）
