冠動脈造影/PCI時、コンピュータ支援で急性腎障害軽減／JAMA

　非緊急冠動脈造影や経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行する心臓専門医に対し、教育プログラムや造影剤投与量などに関するコンピュータによる監査とフィードバックを伴う臨床意思決定支援の介入を行うことで、これら介入のない場合と比べて施術を受けた患者が急性腎障害（AKI）を発症する可能性は低く、時間調整後絶対リスクは2.3％低下した。また、造影剤の過剰投与について同リスクの低下は12.0％だった。カナダ・カルガリー大学のMatthew T. James氏らが、心臓専門医34人とその患者を対象に行ったクラスター無作為化試験の結果で、JAMA誌2022年9月6日号で発表した。AKIは、冠動脈造影やPCIでは一般的な合併症で、高コストおよび有害長期アウトカムと関連する。今回の結果について著者は、「こうした介入が今回の試験以外の環境下でも有効性を示すかどうか、さらなる検討が必要である」と述べている。

患者7,106人を対象にクラスター無作為化試験

　研究グループは、カナダ・アルバータ州の心臓カテーテル検査室3ヵ所で侵襲的治療を行う心臓専門医全員を対象に、ステップウェッジ・クラスター無作為化試験を行った。無作為化の開始日は、2018年1月～2019年9月の間。適格患者は、非緊急冠動脈造影またはPCI、もしくはその両方を施行し、透析は行っておらず、AKIリスクが5％超と予測される18歳以上だった。34人の医師が選択基準を満たした患者7,106人に対して7,820件の処置を行った。被験者のフォローアップ終了は2020年11月だった。

　介入期間中、心臓専門医は、教育支援プログラム、造影剤投与量や血行力学ガイド下静脈内輸液の目標値に関するコンピュータによる臨床意思決定支援、および監査・フィードバックを受けた。介入期間前（対照期間）は、心臓専門医は通常ケアを提供し、介入は受けなかった。

　主要アウトカムはAKIの発生とした。副次アウトカムは12項目で、造影剤投与量、静脈内輸液量、および主要有害心血管・腎イベントなどだった。解析は、時間調整モデルを用いて行われた。

AKI発生率、介入群7.2％、対照群8.6％

　心臓専門医34人は診療グループや医療センターにより8集団に分けられた。このうち、介入群には医師31人、患者4,032人、4,327件の処置が含まれた（患者の平均年齢：70.3歳［SD 10.7］、女性32.0％）。対照群は医師34人、患者3,251人、3,493件の処置が含まれた（70.2歳［SD 10.8］、33.0％）。

　AKI発生率は、介入期間中7.2％（4,327件中310イベント）、対照期間中8.6％（3,493件中299イベント）だった（群間差：－2.3％［95％信頼区間[CI]：－0.6～－4.1、オッズ比[OR]：0.72［95％CI：0.56～0.93］、p＝0.01）。

　12項目の副次アウトカムのうち、8項目は両群で有意差がみられなかった。造影剤投与量が過剰だった処置の割合は、対照期間中51.7％から介入期間中は38.1％に減少した（群間差：－12.0％［95％CI：－14.4～－9.4］、OR：0.77［95％CI：0.65～0.90］、p＝0.002）。静脈内輸液投与が不十分だった処置の割合も、対照期間中の75.1％から介入期間中は60.8％に低下した（群間差：－15.8％［95％CI：－19.7～－12.0］、OR：0.68［95％CI：0.53～0.87］、p＝0.002）。

　主要有害心血管・腎臓イベントも、両群で有意差はなかった。

（医療ジャーナリスト　當麻 あづさ）