コレステロール低下薬のスタチンは、心臓を守るだけでなく、出血性脳卒中の一種である脳内出血のリスクを低減する可能性のあることが、新たな研究で示された。南デンマーク大学（デンマーク）のDavid Gaist氏らによるこの研究の詳細は、「Neurology」に12月7日掲載された。 　脳内出血は、動脈または静脈が破れることで生じる。米国脳神経外科学会（AANS）によると、脳内出血は脳卒中の15～30％を占めており、死亡率も極めて高い。また、出血そのものが脳を損傷するだけでなく、出血による頭蓋内の圧力の上昇が脳にさらなる悪影響を及ぼすこともある。Gaist氏は、「スタチンは脳梗塞のリスクを低減することが明らかにされているが、初回の脳内出血リスクに与える影響については、見解が一致していなかった」と述べている。 　今回の研究では、デンマークの医療記録を使用し、2009年から2018年の間に初めて脳葉領域に出血を来した55歳以上の患者989人（平均年齢76.3歳、女性52.2％）を特定した。脳葉領域には前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉などの大脳の大部分が含まれる。これらの患者を、脳内出血の既往がなく、年齢、性別、その他の因子が類似する3万9,500人と比較した。さらに、脳葉領域以外の領域（大脳基底核、視床、小脳、脳幹など）に出血を起こした患者1,175人（平均年齢75.1歳、女性46.5％）についても、脳内出血の既往がなく、年齢、性別、その他の因子が類似する4万6,755人と比較した。スタチンの使用状況は処方データを用いて判断した。

CKD診療は、心血管イベント抑制と腎保護を両立させることを目標としている。RA系阻害薬は、CKD診療の標準治療の1つである。一方で、内因性のレニン・アンジオテンシン系には、腎血行動態の恒常性を保つ作用があり、RA系阻害薬の使用により、血清クレアチニンが上昇し、推定GFRが低下することが知られている。こうした変化は、腎血行動態上の変化であって、機能的であり、一過性の変化であることから、必ずしも有害ではないのではないかと許容されてきた。本邦の高血圧診療ガイドラインであるJSH2014においても、「RA系阻害薬は全身血圧を降下させるとともに、輸出細動脈を拡張させて糸球体高血圧/糸球体過剰濾過を是正するため、GFRが低下する場合がある。しかし、この低下は腎組織障害の進展を示すものではなく、投与を中止すればGFRが元の値に戻ることからも機能的変化である」（JSH2014, p.71.）とある。一方で、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学校のSchmidt M氏らが、RAS阻害薬（ACE阻害薬、ARB）の服用を開始した12万例超について行ったコホート試験の結果は、こうした軽微なCrの上昇・推定GFRの低下が、必ずしも無害ではないことを示している（Schmidt M, et al. BMJ. 2017;356:j791.PMID: 28279964）。

　末梢動脈疾患（PAD）に伴う重症下肢虚血（CLI）に対する血管内治療とバイパス術の予後を検討した結果から、大伏在静脈を使用できる状態ならバイパス術の方が予後が良い可能性が示された。米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のMatthew Menard氏らが米国心臓協会（AHA）学術集会（Scientific Sessions 2022、11月5～7日、米シカゴ/バーチャル開催）で報告するとともに、「The New England Journal of Medicine」に論文が同時掲載された。 　米国内のPAD患者は1,000万人に上るとされている。PADでは、主として下肢の動脈の血流障害によって疼痛や歩行障害を来すだけでなく、患者の10%以上はCLIに該当していて下肢切断リスクが高く、また死亡リスクも高い。動脈硬化性疾患のうち、心筋虚血や脳卒中については、最適な治療法を選択するためのエビデンスが豊富に蓄積されているが、PADやCLIに関してはまだそのような知見が少ない。現在行われている、バルーンによる下肢動脈の拡張やステント留置などの血管内治療と、バイパス手術という二通りの治療を使い分ける基準も明確でない。 　Menard氏は、「PADの最も深刻な病態であるCLI患者の生活の質（QOL）は、一般的に非常に低下している」と解説する。このような背景の下で行われた本研究から、血管内治療とバイパス術はいずれも患者のQOLを向上させるが、バイパス術の方が予後が良いケースがあることが明らかになった。

　手術中の超生理的な酸素投与の増量は、急性腎障害（AKI）、心筋傷害および肺損傷の発生増大と関連することが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのDavid R. McIlroy氏らによる検討で明らかにされた。全身麻酔下で手術を受けるほとんどの患者は、十分な動脈血酸素飽和度維持のために必要量以上の酸素を投与される。超生理的酸素投与の有害な影響は分子レベルで確認されているが、手術中のこれらの影響の臨床的関連は明らかになっていなかった。なお今回の結果について著者は、「示された臓器損傷の発生増大との関連について残余交絡を排除することはできない」として、「手術中の酸素投与に関する指針を示すために、些少でも臨床的に重要な影響が検出できる大規模な臨床試験が必要である」とまとめている。BMJ誌2022年11月30日号掲載の報告。 　研究グループは、手術中の超生理的酸素投与が術後の腎臓・心筋・肺損傷の発生減少または増加と関連するかどうかを観察コホート試験で調べた。 　米国内42の医療センターが参加するMulticenter Perioperative Outcomes Groupデータレジストリを用いた。参加者は、2016年1月～2018年11月に、全身麻酔と気管内挿管による120分以上の手術を受けた入院成人患者であった。 　超生理的酸素投与は、SpO2 ＞92％の間（分当たり）のFIO2 ＞21％の曲線下面積で定義（AUCFIO2）した。

脂質異常症が動脈硬化に悪影響を与えていることは以前から想定されているが、裏付けるエビデンスが乏しい。一方で高LDLコレステロール血症が動脈硬化を促進することは周知の事実となっている。また、コレステロールは細胞膜形成に不可欠な成分であり、ステロイドホルモンや胆汁酸の原料でもある。生命維持に必要不可欠な物質であることを忘れてはならないが、過剰なコレステロール血症の存在は動脈硬化、冠動脈疾患のリスクを増加させることは遍く認識されている。これまでの多数のスタチンを使った大規模研究でLDLコレステロール値を下げることで、動脈硬化、冠動脈疾患のリスクが下げられることは証明済みである。

　“善玉”として知られているHDL-コレステロール（HDL-C）は、心臓の健康にそれほど大きな違いをもたらさないことを示すデータが報告された。白人と黒人の比較では、後者において特にその可能性が大きいという。米オレゴン健康科学大学のNathalie Pamir氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the American College of Cardiology（JACC）」に11月21日掲載された。 　米国成人約2万4,000人を対象としたこの研究では、HDL-Cが低い白人は、冠動脈心疾患（CHD）のリスクがやや高くなることが分かった。しかし黒人ではそのような関連は見られなかった。また、白人か黒人かにかかわらず、HDL-Cが高い場合にCHDリスクが低下するという関連は見つからなかった。この結果を受けて、「CHDリスクの予測のためのHDL-Cの位置付けを再検討する必要がある」とする研究者も現れている。論文の上級著者であるPamir氏も、「CHDの古典的リスク因子が誰にでも同様の影響を及ぼすわけではない。治療ガイドラインは全ての人に役立つものであるべきだ」と述べている。

　心停止に至り心肺蘇生（CPR）により蘇生した人を対象とする研究から、それらの人が死の淵にある時、全く意識がなかったとは言えないとする研究結果が、米国心臓協会（AHA）学術集会（Scientific Sessions 2022、11月5～7日、米シカゴ/バーチャル開催）で発表された。米国と英国の医療機関が参加して行われた多施設共同研究の結果であり、米ニューヨーク大学（NYU）グロスマン医学部のSam Parnia氏らが報告した。 　臨死体験は古くから人々の興味の的とされてきた。

　米国高齢者向けの公的医療保険・メディケアの、マネジドケア型でカバーする健康保険プラン「メディケアアドバンテージ」加入者と、従来型の出来高払いでカバーするプラン加入者について、2009～18年の急性心筋梗塞（AMI）のアウトカムを比較したところ、30日死亡率は、2009年時点ではメディケアアドバンテージ加入者が従来型メディケア加入者より、わずかながら統計学的に低かったが、2018年までに統計学的有意差は認められなくなっていた。米国・ハーバード大学医学大学院のBruce E. Landon氏らが、メディケアプログラムのデータを基に行った後ろ向きコホート試験の結果で、JAMA誌2022年12月6日号で発表された。メディケアアドバンテージプラン加入者の支払いカバー率は、2018年は37％だったが、2022年には48％に増大している。メディケアアドバンテージプランにおいて、特定の臨床状態の患者に同質のケアを提供していたかどうかは明らかになっていないが、著者は「今回の結果は、他の結果も考慮したうえで、メディケアプランの違いによる治療とアウトカムの格差に関する見識を提供するものになるだろう」と述べている。

　症候性の孤立性遠位深部静脈血栓症（DVT）の患者に対して、リバーロキサバンによる6週間の治療の後、さらに6週間の同薬の投与を行うと、プラセボと比較して、出血のリスクを増加させずに静脈血栓塞栓症の再発リスクが低減することが、イタリア・インスブリア大学のWalter Ageno氏らが実施した「RIDTS試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年11月23日号に掲載された。 　RIDTS試験は、イタリアの28施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2017年1月～2020年3月の期間に患者の登録が行われた（Bayerとインスブリア大学の助成を受けた）。 　対象は、年齢18歳以上、下肢の症候性孤立性遠位DVTと診断され、標準的な用量のリバーロキサバンの投与を6週間受けた患者であった。被験者は、さらに6週間の同薬（20mg、1日1回）の追加投与を受ける群、またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、24ヵ月間追跡された。

　肝臓に異常な脂肪が蓄積する非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）が、心不全リスクを大幅に高める可能性のあることが、新たな研究で明らかにされた。この研究結果は、米国心臓協会（AHA）学術集会（Scientific Sessions 2022、11月5～7日、米シカゴ/バーチャル開催）で発表された。 　米国では成人の4人に1人がNAFLDであるとされている。NAFLDは、恒久的な肝臓の損傷を引き起こしたり、プラークが動脈に蓄積して血流を制限するアテローム性動脈硬化症の発症リスクを増大させたりすることが知られている。しかし、NAFLDと心不全（心臓が十分に血液を送り出せない状態）との関係は、これまであまり研究されていなかった。米国での心不全患者の数は約600万人に上る。心不全は、完治は望めないものの、生活習慣の是正、薬剤および外科的処置による治療は可能だ。