第62回日本癌治療学会学術集会（10月24～26日）では「がん診療ガイドライン作成・改訂に関する問題点と対応について」と題したシンポジウムが開かれた。この中で今年7月に発行された「大腸癌治療ガイドライン2024年版」について、作成委員会委員長を務めた東京科学大学 消化管外科の絹笠 祐介氏が、本ガイドラインの狙いや主な改訂ポイントを紹介した。
「大腸癌治療ガイドライン」は2005年に初版を発行、その後7回の改訂を重ね、今回は第8版で2年ぶりの改訂となる。前回は薬物療法に関連した部分改訂だったが、今回は全領域を改訂し、クリニカル・クエスチョン（CQ）も刷新した。
本ガイドラインの特徴は、一般病院の医師が診療を行う際の指標になることを目的としていることだ。実臨床で使いやすいものとするため、多くのガイドラインが準拠する「Minds診療ガイドライン作成マニュアル」は参考に留め、エビデンスと推奨の不一致を許容する方針としている。実務で使いやすいよう「できるだけ薄くする」ことも目指しており、今版のCQの数は28と旧版から変えず、本文や資料も凝縮することで157頁とほかのがん関連ガイドラインと比べてコンパクトになっている。
また、今版からの変更点としては、CQにおける推奨の合意度を記載して委員の意見の相違が見えるようにしたこと、集学的治療が進む大腸がん治療を鑑みて補助療法に関しては関連領域の委員が合同で原案作成、推奨度の決定を行う形式に変更したことがある。さらに作成期間中を通してパブリックコメントを募集し、内容に反映させる試みも行った。
今版で新設されたCQは以下のとおり。
CQ3 大腸癌に対するロボット支援手術は推奨されるか？
1）ロボット支援手術は、直腸癌手術の選択肢の1つとして行うことを強く推奨する（推奨度1・エビデンスレベルB、合意率：74％）。
2）また、結腸癌手術の選択肢の1つとして行うことを弱く推奨する（推奨度2・エビデンスレベルC、合意率96％）
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ロボット手術が保険適用となったことを踏まえて新設。
CQ9 周術期薬物療法の前にバイオマーカー検査は推奨されるか？
1）RAS、BRAF、ミスマッチ修復機能欠損（MSIもしくはMMR-IHC）検査を行うことを弱く推奨する（推奨度2・エビデンスレベルB、合意率78％）
2）Stage II/III大腸癌の術後についてはミスマッチ修復機能欠損検査を行うことを強く推奨する（推奨度1・エビデンスレベルA、合意率96％）
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バイオマーカーによる予後予測の有用性に関する報告を踏まえ、初めて関連するCQを設定。
CQ12 直腸癌に対するTotal Neoadjuvant Therapy（TNT）は推奨されるか？
直腸癌に対するTNTは行わないことを弱く推奨する。（推奨度2・エビデンスレベルC、合意率：70％）
CQ13 直腸癌術前治療後cCR症例に対するNon-Operative Management （NOM）は推奨されるか？
行わないことを弱く推奨する。（推奨度 2・エビデンスレベル C、合意率：39％）
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欧米を中心に広がりを見せるTNT（＝術前の集学的治療）、NOM（＝非手術管理）についてのCQを新設。いずれも「行わないことを弱く推奨」となったが、NOMに関しては委員の意見の相違も見られた。
CQ19 切除可能肝転移に対する術前化学療法は推奨されるか？
切除可能な肝転移に対する術前化学療法は行わないことを弱く推奨する。（推奨度2・エビデンスレベルC、合意率：91％）
CQ20 肝転移巣切除後に対する術後補助化学療法は推奨されるか？
肝転移巣切除後に対して術後補助化学療法を行うことを弱く推奨する。（推奨度2・エビデンスレベルB、合意率：87％）
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これまで術前術後が一緒になっていたCQを分けて新設。
CQ22 大腸癌の卵巣転移に対して卵巣切除は推奨されるか？
1）根治切除可能な同時性および異時性卵巣転移に対しては、切除することを強く推奨する。（推奨度1・エビデンスレベルB、合意率74％）
2）卵巣転移および卵巣転移以外の切除不能遠隔転移を同時に有する場合、薬物療法を選択するが、卵巣転移の増大による自覚症状がある場合は、卵巣転移の姑息切除を行うことを弱く推奨する。（推奨度2・エビデンスレベルC、合意率91％）
CQ28 肛門管扁平上皮癌に対して化学放射線療法は推奨されるか？
遠隔転移を認めない肛門管扁平上皮癌患者に対して、化学放射線療法を行うよう強く推奨する。（推奨度1・エビデンスレベルA、合意率100％）
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大腸癌研究会のプロジェクト研究から得られた新たなエビデンスを踏まえ、卵巣転移、肛門管扁平上皮癌に関するCQを新設。
CQ25 切除不能大腸癌に対する導入薬物療法後の維持療法は推奨されるか？
オキサリプラチン併用導入薬物療法開始後に、患者のQOLなどを考慮して、維持療法に移行することを推奨する。
1）FOLFOXIRI＋BEV後のフッ化ピリミジン＋BEV（推奨度1・エビデンスレベルA、合意率100％）
2）FOLFOX/CAPOX/SOX＋BEV後のフッ化ピリミジン＋BEV（推奨度2・エビデンスレベルA、合意率65％）
3）FOLFOX＋CET/PANI後の5-FU＋/-LV＋CET/PANI（推奨度2・エビデンスレベルB、合意率91％）
このほか、新たなエビデンスが集積した周術期薬物療法に関連した項目が大きく改訂され、「高齢者の術後補助療法」に関するCQ8では「高齢者」の定義が旧版の70歳から80歳に引き上げられるなど、各項目の見直しを行った。
完成後にはガイドライン評価委員会に外部評価を依頼した。この委員会はガイドラインの質担保のため専門委員、外部委員を含めた委員が専用のツールを使って評価をするもので、この評価の結果も掲載されている。
絹笠氏は「外部評価において指摘された患者参加、費用対効果の記載などは今後の課題だ。またガイドラインの実臨床への影響の評価、フューチャーリサーチクエスチョンへの対応、委員構成、発刊間隔なども今後の検討事項だと考えている。ガイドラインではCQが注目されるが、本ガイドラインは長年記載されていたCQを本文に落とし込むなど、1冊全体を充実させる工夫をした。ぜひ、全体に目を通していただきたい」とした。
（ケアネット 杉崎 真名）
