70歳以上の非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）高齢患者において、クロピドグレルはチカグレロル/プラスグレルに比べ、全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中・出血の複合エンドポイントを増加することなく出血リスクを減少させることが認められ、チカグレロルの代替としてクロピドグレルが好ましいことが示された。オランダ・St Antonius HospitalのMarieke Gimbel氏らが、非盲検無作為化比較試験「POPular AGE試験」の結果を報告した。最近のガイドラインでは、ACS後の患者に、チカグレロルまたはプラスグレルを用いた強力な抗血小板療法が推奨されているが、高齢患者における最適な抗血小板療法に関するデータは乏しかった。著者は、「とくに出血リスクが高い高齢患者では、クロピドグレルがP2Y12阻害薬の代替となるだろう」とまとめている。Lancet誌2020年4月25日号掲載の報告。
クロピドグレルと、チカグレロルまたはプラスグレルを比較
研究グループは、オランダの12施設（病院10施設、大学病院2施設）において、70歳以上のNSTE-ACS患者を登録し、インターネットでの無作為化法（ブロックサイズ6）を用い、クロピドグレル群またはチカグレロル/プラスグレル群に1対1の割合で無作為に割り付け、1年間投与した。
クロピドグレル群では負荷投与300mgまたは600mg、維持投与75mgを1日1回、チカグレロル/プラスグレル群では医師の裁量でどちらかを選択し（ただし、脳卒中または一過性脳虚血発作の既往患者にはチカグレロルを投与）、チカグレロルは負荷投与180mg、維持投与90mgを1日2回、プラスグレルは負荷投与60mg、維持投与10mgを1日1回（75歳以上または体重60kg未満は5mgを1日1回）とした。治療群の割り付けは、患者と治療担当医師は認識していたが、評価者は盲検化された。
主要評価項目は、PLATO基準に基づく大出血または小出血（優越性の検証）、ならびに全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中・PLATO基準に基づく大出血または小出血の複合エンドポイント（ネットクリニカルベネフィット）とした（非劣性の検証マージン2％）。追跡期間は12ヵ月で、intention-to-treat解析で評価した。
クロピドグレルで、クリニカルベネフィットの非劣性と出血リスクの有意な低下
2013年6月10日～2018年10月17日に、計1,002例がクロピドグレル群（500例）およびチカグレロル/プラスグレル群（502例）に無作為に割り付けられた。チカグレロル/プラスグレル群では475例（95％）でチカグレロルが投与された（以下、チカグレロル群）。
チカグレロル群で47％（238/502例）、クロピドグレル群で22％（112/500例）が早期中止となった。
PLATO基準の大出血/小出血は、チカグレロル群（24％、118/502例）と比較して、クロピドグレル群（18％、88/500例）で有意に低下した（ハザード比：0.71、95％信頼区間[CI]：0.54～0.94、優越性のp＝0.02）。また、複合エンドポイントのイベントはクロピドグレル群で28％（139例）、チカグレロル群で32％（161例）に認められ、ネットクリニカルベネフィットに関して、チカグレロルに対するクロピドグレルの非劣性が示された（絶対リスク差：－4％、95％CI：－10.0～1.4、非劣性のp＝0.03）。
治療中止の主な理由は、出血（38例）、呼吸困難（40例）、経口抗凝固薬による治療の必要性（35例）であった。
（医学ライター 吉尾 幸恵）
