降圧薬により収縮期血圧を5mmHg低下させることで、心血管疾患の既往歴の有無を問わず、また血圧が正常値や正常高値であっても、主要心血管イベントのリスクが約10％低下することが、英国・オックスフォード大学のKazem Rahimi氏らBlood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration（BPLTTC）の検討で示された。著者は、「これらの知見により、薬剤による一定程度の降圧治療は、その時点で治療の対象とされない血圧値であっても、主要心血管疾患の1次および2次予防において、治療対象の血圧値の場合と同様に有効であることが示唆される。これは、降圧治療が、主に血圧が平均値よりも高い場合に限定されている実臨床に変革を求めるものであり、降圧薬は、血圧値や心血管疾患の既往歴を問わず、心血管疾患の予防治療の選択肢と捉えるほうがよいことを示唆する」とし、「患者に降圧治療の適応を伝える際は、血圧の低下そのものに焦点を当てるのではなく、心血管リスクの低減の重要性を強調すべきである」と指摘している。Lancet誌2021年5月1日号掲載の報告。
48件の無作為化試験のメタ解析
研究グループは、無作為化試験の個々の参加者のデータを用いて、ベースラインの収縮期血圧別に、降圧治療が主要心血管イベントのリスクに及ぼす影響を評価する目的で、メタ解析を行った（英国心臓財団などの助成による）。
対象は、薬剤による降圧治療を、プラセボまたは他の薬剤クラスの降圧薬と比較、またはより強力な治療レジメンと強力でない治療レジメンを比較した無作為化試験で、追跡期間が1,000人年以上の試験であった。心不全患者に限定された試験や、急性心筋梗塞などの急性期の患者を対象とした短期的な介入の試験は除外された。
1972～2013年の期間に公表された51件の試験のデータが収集された。データは統合され、ベースラインの心血管疾患（無作為化前での、脳卒中、心筋梗塞、虚血性心疾患の報告）の有無、収縮期血圧の全体および7段階の分類別（＜120～≧170mmHg）に、降圧治療の効果について層別解析が行われた。
51件の試験のうち48件（34万4,716例）の無作為化臨床試験が解析に含まれた。無作為化前の平均収縮期/拡張期血圧は、心血管疾患の既往のある参加者（15万7,728例、平均年齢65.7［SD 8.9］歳、女性32.9％）が146/84mmHg、既往のない参加者（18万6,988例、65.3［9.6］歳、48.7％）は157/89mmHgであった。降圧治療の相対的効果は、収縮期血圧の低下の程度と比例していた。
降圧薬は心血管疾患の予防治療の選択肢と捉えるべき
追跡期間中央値4.15年（四分位範囲：2.97～4.96）の時点で、4万2,324例（12.3％）において1つ以上の主要心血管イベント（主要評価項目）（致死的または非致死的脳卒中、致死的または非致死的心筋梗塞・虚血性心疾患、致死的または入院を要する心不全の複合）が発生した。
intention to treat解析では、ベースラインの心血管疾患既往なし例における主要心血管イベントの発生率は、1,000人年当たり、比較対照群が31.9（95％信頼区間[CI]：31.3～32.5）、介入群は25.9（25.4～26.4）であった。また、心血管疾患既往あり例では、1,000人年当たり、それぞれ39.7（39.0～40.5）および36.0（35.3～36.7）だった。
収縮期血圧の5mmHgの低下による主要心血管イベントのハザード比（HR）は、心血管疾患既往なし例が0.91（95％CI：0.89～0.94）、心血管疾患既往あり例は0.89（0.86～0.92）であり、全体で主要心血管イベントのリスクが10％低減した（HR：0.90、0.88～0.92）。
ベースラインの7段階収縮期血圧分類別の主要心血管イベント解析では、心血管疾患既往歴の有無にかかわらず、降圧治療による収縮期血圧の5mmHgの低下によって、正常値、正常高値を含むいずれの段階の血圧でも、主要心血管イベントの発生が改善される傾向が認められた。
層別解析では、ベースラインの心血管疾患既往歴の有無や収縮期血圧分類の違いで、主要心血管イベントに対する治療効果の異質性に関して、信頼性の高いエビデンスは認められなかった。
（医学ライター 菅野 守）
