手術リスクの高い孤立性の変性性僧帽弁閉鎖不全症（MR）の患者において、経カテーテル僧帽弁修復は安全に施行可能で、成功率は88.9％に達し、成功例のうち死亡率が最も低かったのは残存MRが軽度以下かつ平均僧房弁勾配が5mmHg以下の患者であったことが、米国・シーダーズ・サイナイ医療センターのRaj R. Makkar氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年5月23・30日号に掲載された。
米国のレジストリを用いたコホート研究
研究グループは、変性性MRに対する経カテーテル僧帽弁修復のアウトカムの評価を目的に、レジストリに基づくコホート研究を行った（シーダーズ・サイナイ医療センターSmidt心臓研究所の助成を受けた）。
解析には、2014～22年に米国で、中等度～重度の変性性MRに対して非緊急的にedge-to-edge法による経カテーテル僧帽弁修復（MitraClipデバイス、Abbott製）を受け、米国胸部外科学会（STS）/米国心臓病学会（ACC）のTranscatheter Valve Therapies Registryに登録された患者が含まれた。
主要エンドポイントはMR治療成功とし、残存MRが中等度以下で平均僧房弁勾配＜10mmHgと定義された。臨床アウトカムは、残存MRの程度（軽度以下のMR、中等度のMR）と僧房弁勾配の程度（5mmHg以下、5mmHg超10mmHg未満）に基づき評価された。
1年後の死亡率、心不全による再入院が有意に改善
1万9,088例が解析の対象となった。年齢中央値は82歳（四分位範囲[IQR]：76～86）、女性が48％で、NYHA心機能分類クラスIII/IVが78％を占め、STS予測に基づく外科的僧房弁修復による死亡リスクは4.6％であった。84.8％が高血圧、31.9％が慢性肺疾患、20.6％が糖尿病を有していた。
MR治療成功は、すべての評価の時点での心エコー検査のデータが得られた1万8,766例のうち1万6,699例（88.9％）で達成された。MR治療成功の割合は、2014年の81.5％から2022年には92.2％へと増加した。
院内での死亡率は1.1％、脳卒中の発生率は0.6％、予定外の心臓手術または介入の割合は1.1％であった。経カテーテル僧帽弁修復後の入院期間中央値は1日（IQR：1～3）だった。また、30日の時点での死亡率は2.7％、脳卒中の発生率は1.2％、僧房弁再介入率は0.97％であった。NYHA心機能分類クラスIII/IVの割合は、30日の時点で15.8％に低下し、有意な改善が認められた（p＜0.001）。
経カテーテル僧帽弁修復が失敗した場合と比較して、MR治療成功を達成した患者では、1年後の死亡率（14.0％ vs.26.7％、補正後ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.42～0.56、p＜0.001）および心不全による再入院（8.4％ vs .16.9％、0.47、0.41～0.54、p＜0.001）の割合が有意に低かった。
また、経カテーテル僧帽弁修復が失敗した場合と比べて、MR治療成功を達成した患者のうち最も1年後の死亡率が低かったのは、残存MRが軽度以下で平均僧房弁勾配が5mmHg以下の患者であった（11.4％ vs.26.7％、補正後HR：0.40、95％CI：0.34～0.47、p＜0.001）。
著者は、「高齢で合併症があっても、経カテーテル僧帽弁修復は安全に行えることが示された。今後、外科手術と経カテーテル僧帽弁修復を比較する無作為化臨床試験を行って、変性性MR患者の至適な治療の指針を明らかにする必要があるだろう」としている。
（医学ライター 菅野 守）
