中等度リスクの肺塞栓症に対する血栓溶解療法は血行動態の代償不全を防止するが、大出血や脳卒中のリスクを増大させることが、フランス・ジョルジュ・ポンピドゥー・ヨーロッパ病院のGuy Meyer氏らが行ったPEITHO試験で示された。これまでの肺塞栓症の無作為化臨床試験では、血栓溶解療法による血行動態の迅速な改善効果は示されているものの、とくに発症時に血行動態の不安定がみられない患者では、臨床転帰への影響は確認されていなかったという。NEJM誌2014年4月10日号掲載の報告。
血栓溶解薬の上乗せ効果をプラセボ対照無作為化試験で評価
PEITHO（Pulmonary Embolism Thrombolysis）試験は、正常血圧の急性肺塞栓症で、不良な転帰のリスクが中等度の患者に対する、ヘパリンによる標準的な抗凝固療法とテネクテプラーゼによる血栓溶解療法の併用の、臨床的有効性および安全性を評価する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験である。
対象は、年齢18歳以上で、右室機能不全（心電図またはスパイラルCT）とともに心筋梗塞（トロポニンIまたはTが陽性）が確証された発症後15日以内の患者とした。これらの患者が、テネクテプラーゼ＋ヘパリンを投与する群またはプラセボ＋ヘパリンを投与する群に無作為に割り付けられた。
主要評価項目は、無作為割り付け後7日以内の死亡または血行動態の代償不全（または虚脱）とした。安全性に関する主要評価項目は，無作為化割り付け後7日以内の頭蓋外大出血と、虚血性または出血性脳卒中の発症とした。
主要評価項目は有意に良好だが、死亡率には差はない
2007年11月～2012年7月までに、13ヵ国76施設から1,006例が登録され、テネクテプラーゼ群に506例、プラセボ群には500例が割り付けられた。プラセボ群の1例を除く1,005例がintention-to-treat解析の対象となった。
ベースラインの年齢中央値は両群とも70.0歳、男性がテネクテプラーゼ群47.8％、プラセボ群46.3％、平均体重はそれぞれ82.5kg、82.6kg、平均収縮期血圧は130.8mmHg、131.3mmHg、心拍数は94.5/分、92.3/分、呼吸数は21.8/分、21.6/分であった。
死亡または血行動態の代償不全の発生率は、テネクテプラーゼ群が2.6％（13/506例）であり、プラセボ群の5.6％（28/499例）に比べ有意に低かった（オッズ比：0.44、95％信頼区間：0.23～0.87、p＝0.02）。無作為割り付けから7日までに、テネクテプラーゼ群の6例（1.2％）およびプラセボ群の9例（1.8％）が死亡した（p＝0.42）。
頭蓋外出血の発生率は、テネクテプラーゼ群が6.3％（32例）と、プラセボ群の1.2％（6例）に比べ有意に高かった（p＜0.001）。脳卒中の発生率は、テネクテプラーゼ群が2.4％（12例、そのうち10例が出血性）であり、プラセボ群の0.2％（1例、出血性）に比し有意に高値を示した（p＝0.003）。30日までに、テネクテプラーゼ群の12例（2.4％）およびプラセボ群の16例（3.2％）が死亡した（p＝0.42）。
著者は、「中等度リスクの肺塞栓症患者では、テネクテプラーゼによる血栓溶解療法は、血行動態の代償不全を抑制したが、大出血や脳卒中のリスクを増大させた」とまとめ、「右室機能障害がみられ、心筋トロポニン検査陽性で、血行動態が安定した肺塞栓症に対し、血栓溶解療法を考慮する場合は十分に注意を払う必要がある」と指摘している。
（菅野守：医療ライター）
