失明の原因第4位である加齢黄斑変性（AMD）。日本人の場合、50歳以上の男性の有病率が高く、なかでもリスクの高い滲出型になりやすいとの報告がある1）、2）。2018年10月16日にバイエル薬品が主催するプレスセミナー「中途失明を引き起こす疾患・滲出型加齢黄斑変性治療の新しいあり方～日本人患者さんにおける最新エビデンスより～」が開催され、高橋 寛ニ氏（関西医科大学眼科教室主任教授）と塙本 宰氏（小沢眼科内科病院）が登壇し、新たな治療レジメンと地方における治療継続の是非を語った。
加齢黄斑変性は長期マネジメントが必要
AMDは、萎縮型（dry）と滲出型（wet）に分類され、日本人で発症しやすい滲出型加齢黄斑変性（wAMD）は、網膜に浮腫や出血を起こすことで高度の視覚障害リスクを伴う。これは、黄斑下に脈絡膜由来の脈絡膜新生血管の増殖が原因とされ、抗VEGF薬による治療が必要となる。自覚症状として、歪んで見える（変視症）、中心部が見えにくい（中心暗点）、ぼやけて見える（視力低下）があり、高橋氏は、「発症後10ヵ月で小数視力が0.4から0.2に低下するほどのインパクトがある」とコメントした。
主な危険因子に喫煙、加齢、肥満、太陽光などが挙げられ、同氏は、「1番の危険因子は喫煙であり、長期喫煙者は、非喫煙者と比較して4～5倍罹患率が上昇する」と述べ、「一度発症すると、寛解と再燃の繰り返しによる長期マネジメントが必要となるばかりか、視力低下が生活に影響を及ぼすことで、うつ傾向に陥る」ことを問題点として挙げた。
Treat＆Extend投与レジメンによる最新エビデンス
海外第III相試験（VIEW1試験）と日本人を含む第III相国際共同試験（VIEW2試験）により、アフリベルセプト群のラニビズマブ群に対する非劣性が検証される以前は、治療遅延による視力低下リスクのあるリアクティブ投与が行われていた。しかし、これらの試験結果に基づき、個々の患者に合わせ、事前に計画した適切な投与間隔で投与するTreat＆Extend（T＆E）投与レジメンが推奨されるようになった。
実臨床においてはアフリベルセプト投与のT&Eレジメンは厳密に行われておらず、リアクティブ投与が多用されることによって1年目に良好であった視力が2年後には低下傾向を示すことが判明した（市販後調査の結果）。このため、現在、アフリベルセプトにおけるT＆E投与レジメンについて厳密に検討した、国内第IⅤ相臨床試験ALTAIR試験が行われている。今年9月には2年目のデータが中間報告され、これを踏まえて同氏は、「これまでのデータでは投与間隔の延長が最長12週間であったのに対し、16週間も投与を延長できた患者が40％もいた」と述べ、「医師と患者双方の負担を増やすことなく、長期の視力予後へ貢献できる」と、新しい治療法に期待を寄せた。
治療継続には介助者負担の考慮も重要
wAMDの治療患者は高齢であり、車社会の地方部では送迎のための介助が必須となる。「付添人のつらさを目の当たりにした」という塙本氏は、未治療のｗAMDに対して抗VEGF薬による治療が1年以上経過している患者と介助者を対象とした研究
3）を行った。
この研究では、PRN法とT＆E法による介助者への負担や患者の視力変化などについて検討した。その結果、介助者の半数が就業中で介助のために有給取得を行っている、介助者へ付き添う人の8割が毎月同一である、介助者の約8割が自家用車を利用、などの結果が得られた。また、介助者の負担感については、BIC-11（多次元介護負担感尺度：Burden Index of Caregivers-11）を用いて測定し、PRN群とT＆E群では、後者の数字が低く、負担感を感じにくいという結果であった。これを踏まえ、塙本氏は「投与タイミングが事前にわかっているT＆E法は患者と介助者の負担軽減にマッチした投与法」と述べ、「T＆E群では、2年後視力もほぼ維持することができた」と、T＆E法が患者と介助者双方のメリットに繋がることを示した。
■参考
1）Yasuda M, et al.Ophthalmology.2015;57:207-12.
2）Yasuda M, et al.Ophthalmology.2009;116:2135-40.
3）Hanemoto T, et al. PLoS One.2017;12:e0189035.
バイエル薬品：ニュースリリース
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（ケアネット 土井 舞子）
