抗TNF薬の効果が不十分な関節リウマチ患者の治療では、TNF以外を標的とする生物学的製剤のほうが、他のTNF薬による治療よりも有効性が高いことが、フランス・ストラスブール大学病院のJacques-Eric Gottenberg氏らが行ったROC試験で明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌2016年9月20日号に掲載された。腫瘍壊死因子α（TNF-α）阻害薬は、メトトレキサートの効果が十分でない関節リウマチ患者のQOLを改善するが、約3分の1の患者は疾患活動性が持続し、効果は不十分とされる。これらの患者の治療選択肢の指針は確立されていない。
治療医が薬剤を選択するプラグマティックな無作為化試験
ROC（Rotation or Change）は、TNF-α阻害薬の効果が不十分な関節リウマチ患者において、TNF以外を標的とする生物学的製剤と、他の抗TNF薬の有効性を比較するプラグマティックな非盲検無作為化試験（フランス保健省の助成による）。
患者登録は、2009年12月～2012年8月にフランスの47施設で行われた。対象は、年齢18歳以上、びらんを認め、疾患活動性スコア（DAS28-ESR）が≧3.2（範囲：0～9.3）であり、抗TNF薬の効果が十分でない関節リウマチ患者であった。
被験者は、TNF以外を標的とする生物学的製剤（non-TNF）に切り換える群または前治療薬とは異なる抗TNF薬（2nd anti-TNF）を投与する群に無作為に割り付けられ、52週の治療が行われた。
non-TNF群の薬剤は、アバタセプト、リツキシマブ、トシリズマブであり、2nd anti-TNF群にはアダリムマブ、セルトリズマブ、エタネルセプト、インフリキシマブ、ゴリムマブが含まれた。各群の薬剤の選択は、治療医の裁量とした。
主要評価項目は、24週時の欧州リウマチ学会議（EULAR）の反応基準で良好（good：DAS28-ESRが1.2以上低下し、3.2以下となる）または中等度（moderate：同0.6以上低下し、5.1以下となる）の達成率であった。
主要評価項目：69 vs.52％、他の抗TNF薬も約半数に有効
300例が登録された。両群に150例ずつが割り付けられ、146例ずつが解析の対象となった。ベースラインの平均年齢は57.1歳（SD 12.2）、女性が83.2％を占めた。
罹病期間中央値は10.0年（IQR：4.0～18.0）、合成DMARDの前投与数中央値は2.0（IQR：1.0～3.0）であり、DAS28-ESRは5.1（SD 1.1）、健康評価質問票（HAQ）の機能障害スコアは1.3（SD 0.6）であった。
24週時のEULAR反応基準で良好/中等度の達成率は、non-TNF群が69％（101/146例）であり、2nd anti-TNF群の52％（76/146例）に比べ有意に優れた（欠測値データ補完［各群4例ずつ］によるオッズ比[OR]：2.06、95％信頼区間[CI]：1.27～3.37、p＝0.004、絶対差：17.2％、95％CI：6.2～28.2％）。
24週時のDAS28-ESRのベースラインからの変化の平均値は、non-TNF群が2nd anti-TNF群よりも大きく（補正平均差：－0.43、95％CI：－0.72～－0.14、p＝0.004）、12週時（－0.40、－0.70～－0.10、p＝0.008）、52週時（－0.38、－0.69～－0.08、p＝0.01）にも有意差が認められた。
低疾患活動性（DAS28-ESR＜3.2）の達成率は、24週時（45 vs.28％、OR：2.09、95％CI：1.27～3.43、p＝0.004）、52週時（41 vs.23％、2.26、1.33～3.86、p＝0.003）とも、non-TNF群が2nd anti-TNF群に比べ良好であった。
また、寛解（DAS28-ESR＜2.6）の達成率も、non-TNF群が2nd anti-TNF群よりも優れた（12週時：p＝0.02、52週時：p＝0.008）。一方、HAQには両群間に有意な差はなかった（12週時：p＝0.09、24週時：p＝0.44、52週時：p＝0.75）。
重篤な有害事象は、non-TNF群が16例（11％）に18件、2nd anti-TNF群は8例（5％）に13件発現した。重篤な感染症は、両群とも7例（5％）に認められた。
著者は、「治療効果はnon-TNF群のほうが高かったが、2nd anti-TNF群でも約半数の患者で臨床的改善効果が得られた」としている。
（医学ライター 菅野 守）
