入院前または受傷後早期の輸血は負傷兵の生存を改善することが、戦闘に参加し医療搬送（MEDEVAC）で救出された米兵を対象とした検討で示された。米国・Defense Center of Excellence for TraumaのStacy A. Shackelford氏らが、JAMA誌2017年10月24日号で報告した。外傷治療における病院到着前の血液製剤輸注は、エビデンスの質が低く、医療費の問題があるため議論が続いている。2012年以降、米軍のMEDEVAC班の輸血技能が継続的に発展し、初回輸血のタイミングや場所に重点を置いたコホート研究が可能になったという。
入院前輸血と生存の関連を後ろ向きに検討
研究グループは、入院前輸血の導入および初回輸血までの期間と、外傷患者の生存の関連をレトロスペクティブに検討するコホート研究を行った（米国国防総省などの助成による）。
対象は、2012年4月1日～2015年8月7日の期間にアフガニスタンの戦闘で負傷した米兵であった。生存した状態でMEDEVACによって救出され、1）外傷による膝または肘の上部での四肢の切断、2）収縮期血圧＜90mmHgまたは心拍数＞120回/分で定義されるショックのいずれかを満たす患者を解析に含めた。
受傷した地点から病院の途中での入院前輸血（赤血球、血漿、これら両方）の導入、および輸血場所（病院到着前、入院中）を問わずMEDEVACによる救出から初回輸血までの期間を検討した。入院前輸血患者と、輸血が遅延または行われなかった非入院前輸血（非曝露）患者の比較を行った。
主要アウトカムは2つで、MEDEVAC救出から24時間および30日時の死亡率とした。外傷の重症度に基づく試験群のバランスを取るために、外傷の原因（銃撃 vs.爆発）、入院前のショックの有無、四肢切断の重症度、頭部外傷の重症度、胴部出血で、非入院前輸血患者を入院前輸血患者とマッチさせた。
入院前か否かを問わないと、救出から16分以降は差がない
解析の対象となった502例の年齢中央値は25歳（四分位範囲：22～29）、98％が男性であった。入院前輸血群は55例、非入院前輸血群は447例だった。入院前輸血群は非入院前輸血群に比べ傷害の重症度が高かった。
MEDEVAC救出後24時間以内の死亡率は、入院前輸血群が5％（3例）、非入院前輸血群は19％（85例）と、有意な差が認められた（群間差：－14％、95％信頼区間[CI]：－21～－6％、p＝0.01）。30日死亡率は、それぞれ11％（6例）、23％（102例）であり、入院前輸血群で有意に良好だった（群間差：－12％、95％CI：－21～－2％、p＝0.04）。
マッチングを行った400例のうち共変量データが完全であった386例（97％）の解析では、24時間後までに入院前輸血群の54例中3例、非入院前輸血群の332例中67例が死亡し、入院前輸血と関連した死亡の補正後ハザード比（HR）は0.26（95％CI：0.08～0.84、p＝0.02）と、入院前輸血により生存が有意に改善した。同様に、30日後までの死亡者はそれぞれ6例、76例であり、補正後HRは0.39（95％CI：0.16～0.92、p＝0.03）であった。
受傷からMEDEVAC救出までの期間中央値は36分であった。初回輸血の場所（病院到着前、入院中）を問わない解析では、MEDEVAC救出から15分以内に輸血が行われた62例と、輸血が遅れた（16分以降に輸血した）または輸血しなかった324例の比較において、24時間以内の死亡はそれぞれ2例、68例で、有意な差が認められた（補正後HR：0.17、95％CI：0.04～0.73、p＝0.02）。これに対し、MEDEVAC救出から16～20分に輸血した33例と、21分以降に輸血または輸血しなかった278例の比較では、24時間以内の死亡はそれぞれ10例、46例であり、有意差が消失した（補正後HR：0.94、95％CI：0.41～2.17、p＝0.89）ことから、救出後早期の輸血の重要性が示唆された。
著者は、「これらの知見は受傷時の入院前輸血の有用性を支持するものだが、試験の時間枠では米国国防長官によって義務付けられた“golden hour rule”が働いているなどの理由により、あくまで軍の外傷システムの範囲内で解釈すべきである」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
