ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染患者の維持療法において、いずれも長期作用型注射薬であるcabotegravir（CAB、インテグラーゼ阻害薬）とリルピビリン（RPV、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）2剤併用の月1回投与の有効性は、経口薬3剤の毎日投与に対し非劣性であることが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のChloe Orkin氏らの「FLAIR試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月4日号に掲載された。現在の抗レトロウイルス療法（ART）の有効性は高い。そのため、進行中の薬剤開発の焦点の1つは、副作用プロファイルの改善と、治療からの離脱を低減するための利便性だという。また、長期の毎日投与レジメンは、患者に不満を生じさせたり、スティグマの原因となり、アドヒアランスを損なって治療失敗のリスクを高める可能性があることから、より受け入れやすい治療アプローチが求められている。
維持療法の効果を評価する非劣性試験
本研究は、スクリーニング期、導入期、維持期、延長期および長期フォローアップ期から成る非盲検無作為化非劣性第III相試験であり、11ヵ国108施設の参加のもと2016年10月に開始され、2018年8月に最後の患者の主要エンドポイントの評価が行われた（ViiV HealthcareとJanssenの助成による）。
対象は、年齢18歳以上、ARTの治療歴がなく、スクリーニング時に血漿HIV-1 RNA≧1,000コピー/mLの患者であった。参加者は、導入療法として、ドルテグラビル（DTG）＋アバカビル（ABC）＋ラミブジン（3TC）による経口薬3剤併用療法（1日1回）を、20週間受けた。
導入期の16週時に血漿HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者が、20週時の無作為化の対象とされた。20週時に、維持療法として、経口薬3剤併用療法の毎日投与を継続する群、またはCAB＋RPVを約4週間、毎日経口投与した後、CAB＋RPVによる長期作用型注射薬2剤併用の月1回筋肉内投与に切り替える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、最短100週間の治療が行われた。
主要エンドポイントは、48週時（維持期）に、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズムで評価したHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合とした。
注射部位反応は多くが軽症～中等症、治療満足度も良好
解析の対象となった566例（intention-to-treat集団、CAB＋RPV群283例、経口薬治療群283例）のベースラインの年齢中央値は34歳（範囲：18～68）、22％が女性、74％が白人であり、約20％がHIV-1 RNA≧100,000コピー/mLであった。
48週時に、HIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が2.1％（6/283例）、経口薬治療群は2.5％（7/283例）であり（補正群間差：－0.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－2.8～2.1）、主要エンドポイントの非劣性基準（マージン：6ポイント）を満たした。
また、48週時に、HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が93.6％（265/283例）、経口薬治療群は93.3％（264/283例）であり（補正群間差：0.4ポイント、95％CI：－3.7～4.5）、この副次エンドポイントの非劣性基準（マージン：－10ポイント）を満たした。これらのエンドポイントのデータは、per-protocol集団でもほぼ同様だった。
ウイルス学的失敗（2回の検査で、いずれも血漿HIV-1 RNA≧200コピー/mL）は、CAB＋RPV群が4例、経口薬治療群は3例で認められた。
維持期の頻度の高い有害事象（注射部位反応を除く）として、CAB＋RPV群では鼻咽頭炎（20％）、頭痛（14％）、上気道感染症（13％）、下痢（11％）が認められた。重篤な有害事象は、CAB＋RPV群で18例（6％）、経口薬治療群では12例（4％）でみられた。
CAB＋RPV群では、86％で注射部位反応（発症期間中央値3日、99％が軽症～中等症）が発現した。4例が、注射に関連する理由で治療を中止した。CAB＋RPV群では、Grade3以上の有害事象が11％、肝臓関連治療中止基準を満たした患者が2％、経口薬治療群ではそれぞれ4％および1％だった。
CAB＋RPV群の患者の治療満足度は、CAB＋RPVに切り替え後に改善し、48週時に91％が、導入期の経口薬治療よりもCAB＋RPVが好ましいと回答した。
著者は、「ベースラインのウイルス量は主要エンドポイントの結果に影響を及ぼさなかった。これは、ウイルス量が抑制され、ウイルスにCABまたはRPVに対する耐性変異のエビデンスがない場合は、長期作用型注射薬への移行は実行可能であることを示唆する」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
