ST上昇型心筋梗塞（STEMI）と多枝冠動脈病変を有し、血行動態が安定した患者の治療では、全死因死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院の複合リスクに関して、即時的な多枝経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の施行は段階的な（staged）多枝PCIに対して非劣性であるとともに、優越性をも示したことが、スイス・チューリッヒ大学病院のBarbara E. Stahli氏らが実施した「MULTISTARS AMI試験」の結果、報告された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年8月27日号に掲載された。
欧州37施設の医師主導型無作為化非劣性試験
MULTISTARS AMI試験は、欧州の37施設が参加した医師主導の非盲検無作為化非劣性試験であり、2016年10月～2022年6月に患者のスクリーニングが行われた（Boston Scientificの助成を受けた）。
対象は、症状発現から24時間以内の急性期STEMIで、多枝冠動脈病変を有し、少なくとも1つの冠動脈の非責任病変を持ち、責任動脈へのPCIが成功した後の血行動態が安定した患者であった。
これらの患者を、1回の手技中に、責任病変の血行再建術を行った後、即時に非責任病変に対し多枝PCIを施行する即時完全血行再建術群（即時群）、または責任病変に対しPCIを行った後、19～45日目に非責任病変に対し段階的に多枝PCIを施行するstaged完全血行再建術群（staged群）に無作為に割り付けた。
主要エンドポイントは、1年後の全死因死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、予定外の虚血による血行再建術、心不全による入院の複合とした。
大出血の頻度には差がない
840例を登録し、即時群に418例（年齢中央値66歳［四分位範囲[IQR]：58～74］、男性76.8％、白人97.8％）、staged群に422例（64歳［55～73］、80.8％、98.6％）を割り付けた。
1年の時点で、主要エンドポイントのイベントはstaged群が68例（16.3％）で発生したのに対し、即時群は35例（8.5％）であり、即時群のstaged群に対する非劣性とともに優越性が示された（リスク比：0.52、95％信頼区間[CI]：0.38～0.72、非劣性検定のp＜0.001、優越性検定のp＜0.001）。
1年後の非致死的心筋梗塞（即時群2.0％ vs.staged群5.3％、ハザード比[HR]：0.36［95％CI：0.16～0.80］）と予定外の虚血による血行再建術（4.1％ vs.9.3％、0.42［0.24～0.74］）の発生は即時群で良好であった。一方、全死因死亡（2.9％ vs.2.6％、1.10［0.48～2.48］）、脳卒中（1.2％ vs.1.7％、0.72［0.23～2.26］）、心不全による入院（1.2％ vs.1.4％、0.84［0.26～2.74］）の発生は両群で同程度だった。
大出血（BARC タイプ3または5）は、即時群が13例（3.1％）、staged群は21例（4.8％）で発生した（HR：0.65、95％CI：0.32～1.31）。重篤な有害事象は、即時群が104例、staged群は145例で認められた。
著者は、即時多枝PCIの利点として、「造影剤の総量と放射線被曝を低減し、動脈穿刺の追加、後の段階での血行再建術、2回目の入院の必要性を回避する可能性がある」とし、「非責任病変の治療を遅らせることは患者にとって不安であるため、即時の多枝PCIが好まれる場合もある」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
